Рахул Джандиал — один из ведущих нейрохирургов мира. Он последняя надежда для многих больных. А его будни — это ежедневная работа на пределе возможностей. В книге «Жизнь на кончике скальпеля» доктор Джандиал пишет о тонкостях профессии, вспоминает самые сложные случаи из практики и делится озарениями, которые пришли к нему во время операций. Вот отрывок из новинки.
Ричард
Ко мне на прием пришел 19-летний парень, в голове которого, говоря метафорически, тикала бомба с часовым механизмом. В ту пятницу он был у меня седьмым пациентом. Он принес бумаги с диагнозом, поставленным двумя нейрохирургами. В его мозгу имелась одна неправильно сформировавшаяся артерия, которая могла разорваться в любой момент. Диагноз звучал как «аневризма», и это означало, что стенка артерии была очень тонкой и растянутой, словно надувной шарик, отчего существовал высокий риск ее разрыва. Его сердце билось, и давление крови могло в любой момент растерзать сосуд. Пациента звали Ричард.
Если бы эта артерия разорвалась, кровь попала бы на поверхность мозга и повредила бы его клетки. Кроме того, по артерии шла кровь, питавшая мозг Ричарда, и если бы количество притекающей к мозгу крови резко уменьшилось, то мозг испытал бы недостаток кислорода. Разрыв артерии означал бы, что вероятность смерти пациента составила бы 40%. Понятное дело, что Ричард был в ужасе от таких перспектив.
Среди нейрохирургов считается, что требовавшаяся Ричарду операция технически очень сложна. Большинство моих коллег вообще за нее не берутся из-за высоких рисков: в ходе операции можно полностью исправить проблему, но существует и вероятность того, что пациент умрет.
Начало
Перед операцией нам предстоит ритуал под названием «тайм-аут». Это обязательная процедура во всех американских больницах, которую надо провести до первого разреза.
Медсестра зачитывает фамилию пациента, название операции и подтверждает, что пациент дал на нее свое согласие. Все это занимает десять секунд, во время которых мы просто стоим. Потом хирург, анестезиолог и хирургическая медсестра произносят: «Согласны». Эта процедура похожа на последнюю проверку приборов перед взлетом самолета. Операция начинается лишь после того, как все подтвердили свое согласие.
Во время операций, особенно таких, которая предстоит Ричарду, все надо делать в определенном ритме. Излишняя спешка может привести к ошибкам. Я побрил его голову и протер поверхность антисептиком. Врач-нейрофизиолог закрепил на голове пациента электроды для снятия электроэнцефалограммы. Это наша дополнительная страховка. У анестезиолога есть достаточный запас крови. Теперь я могу начинать операцию. На часах 8:15 утра.
Что-то пошло не так
Аневризма исходила из средней мозговой артерии — расположенной в глубине мозга крупной и важной артерии, которая разветвляется множеством сосудов по мере приближения к верхней части мозга. Чтобы ее найти, мне надо было отодвинуть лобную долю от височной, открыв соединяющую их Сильвиеву щель. Вот таким непростым путем я планировал отыскать нужную мне артерию. Я раздвинул переливчатые мембраны и аккуратно проник в пространство между долями мозга, не нарушив ткани. На часах 9:15.
Стенки купола аневризмы оказались настолько тонкими, что было видно, как внутри с каждым ударом сердца пульсирует кровь. Мой собственный пульс участился, но это не означало, что я волнуюсь или паникую. Я чувствовал себя совершенно спокойно и был абсолютно сконцентрирован. Можно ощущать спокойствие в стрессовой ситуации, что, впрочем, вовсе не означает, что тело не реагирует на стресс и на тебя не влияют обстоятельства, в которых ты оказался. Я прекрасно осознавал все риски. То, что мое сердце билось чаще, чем обычно, объяснялось возбуждением, которое я испытывал.
Мне нужно было вставить маленький титановый зажим с пружиной (он называется клипсой) в самое начало аневризмы. Он находится в глубине мозга, поэтому работать там могу только я один. Держа клипсу 20-сантиметровым клипсодержателем, я уже был готов раздвинуть части мозга большим и указательными пальцами. Клипса не даст крови течь по аневризме и исключит возможность того, что она разорвется. Пока я не вставлю клипсу, аневризма находится в критическом состоянии и угрожает жизни пациента.
Я медленно и аккуратно вставлял клипсу вокруг основания аневризмы. В тот момент, когда клипса уже почти закрылась, аневризма лопнула, и из места разрыва брызнула кровь. В мозгу пациента началось обильное кровотечение. Часы показывали 9:45.
Перегрузка
Никакие компьютерные симуляторы и тренажеры не в состоянии полностью подготовить хирурга к такой ситуации. Можно сколько угодно проигрывать в голове подобное развитие событий, но и это не поможет к нему подготовиться. Суть не только в том, чтобы знать правильные действия и их последовательность, самое сложное — иметь твердую руку, чтобы все это проделать. Брызгавшая кровь не давала мне возможности рассмотреть то, что мне было нужно. Давление упало, и на это обратила внимание анестезиолог. Я посмотрел на нее и произнес: «Переливаем кровь». Человеческие органы могут прожить без кровенаполнения иногда несколько часов, но только не мозг. Легко начать волноваться, когда находишься под давлением ответственности и от твоих действий так много зависит.
Во время аварии на АЭС Три-Майл-Айленд в штате Пенсильвания в 1979 году операторов дезориентировали аварийные сирены, которые включились все сразу. Операторы не понимали, какие проблемы решать в первую очередь, а какие можно временно игнорировать. Этот феномен получил специальное название — перегрузка сигналов тревоги. Это ситуация, в которой мы не понимаем, что надо делать в первую очередь. В стрессовой ситуации наш мозг тоже может оказаться в ситуации перегрузки различными сигналами тревоги. В этом случае, чтобы быстро реагировать и эффективно функционировать, нужно разобраться в срочности этих сигналов и сконцентрироваться, игнорируя собственные эмоции. Эволюция предоставила нам для этого все необходимые инструменты.
Долгое время считалось, что базальные ядра связаны исключительно с контролем движения. Сейчас доказано, что эти парные кластеры нейронов участвуют в обработке поступающей сенсорной информации, а также выполняют функцию, которую называют активным вмешательством. Вместо того чтобы искать самое важное, наш мозг активно отфильтровывает то, что считает неважным. Когда человек находится в стрессовом состоянии от обилия разных раздражителей, базальные ядра фильтруют информацию, отсеивая то, что считают менее важным.
Если мы будем уделять слишком много внимания второстепенному и неважному, мозгу может не хватить энергии. Он и так потребляет ее очень много. Его вес составляет всего 2% от общей массы тела, однако он претендует на 20% нашей энергии, поэтому нейронная эффективность имеет огромное значение. Любопытно, что нейронная активность не повышена у таких мастеров, как профессиональные стрелки или люди, способные запоминать большие объемы информации. Профессионалы не тратят дополнительную энергию на концентрирование, они игнорируют стресс и отвлекающие факторы. Нейронная эффективность — вот истинный талант, которым обладают специалисты, работающие в стрессовых ситуациях. Бдительность — это не достижение, это врожденная функция. А вот умение игнорировать отвлекающие факторы надо тренировать.
Кризис
Никогда в жизни я еще не видел разорвавшуюся аневризму, но знал, что делать: нужно было установить несколько клипс, чтобы закрыть дырку в артерии. Я попытался,
но безуспешно. Я пробовал несколько раз, и каждая попытка заканчивалась провалом. В общей сложности я предпринял шесть попыток. Часы показывали 10:45. Я не сдавался, но раз за разом терпел неудачу. На часах было 11:50.
Пациенту перелили около восьми литров крови. На полу операционной лежали пакеты из-под крови. К этому моменту в его теле была уже только кровь незнакомых ему доноров. Прошло больше двух часов, но я так ничего и не добился. Казалось, что мой собственный мозг вот-вот начнет выдавливаться из черепа от сложности задачи, которую я пытался решить. Единственный способ починить плотину — это открыть ее. Пусть кровь течет до тех пор, пока ее останется совсем немного. Доведем пациента почти до остановки сердца. Я делал перерывы в своих попытках починить порванную артерию. В это время анестезиолог переливала пациенту очередную порцию крови — как мы говорили, «заправляла» его. Потом я предпринимал очередную попытку.
В перерывы, когда анестезиолог «заправляла» пациента, я судорожно боролся с переизбытком адреналина. Я чувствовал, как мой мозг выпускает в кровь этот гормон, от которого учащалось дыхание и перераспределялись потоки крови. Я ощущал, что могу поддаться панике. Я испытывал внутренний конфликт: эмоции против разума. Я должен был найти баланс, который позволил бы мне эффективно работать.
Решение
У меня оставалось несколько минут до следующей попытки укрепить плотину во время паводка. Пинцетом, в котором был зажат кусочек плотной ткани, я перекрыл прорыв в артерии в глубине мозга Ричарда. Кровотечение временно приостановилось, пациенту переливали кровь, и я пытался успокоить дыхание. В ситуациях, как эта, я не дышу глубже, я дышу медленней. Три секунды вдыхаю, три выдыхаю. Никаких резких вдохов и быстрых выдохов через рот. Мне проще вдыхать и выдыхать через нос.
Размеренное дыхание дает мне возможность использовать преимущества психологии человека. Медитативное дыхание может изменять электрическую активность в мозге, что было доказано экспериментами с пациентами, страдающими эпилепсией. Хирургическим образом этим пациентам вводили под череп электроды, которые закрепляли на поверхности мозга, для того чтобы определить эпицентры приступов. Эксперимент проводился в больнице в течение определенного периода времени. Группе пациентов предложили проделать разные мыслительные упражнения и эксперименты, в том числе и медитативное дыхание. Сделанные внутри черепной коробки измерения показали, что ритм дыхания влияет на электрическую активность мозга, помогает избавиться от стресса и почувствовать себя более спокойными.
Стоя над Ричардом, я начал контролировать свое дыхание и понял, что у меня остался только один вариант решения. Я попросил анестезиолога ввести аденозин — препарат, который временно остановит сердце Ричарда.
Продолжение читайте в книге «Жизнь на кончике скальпеля»
Обложка поста — freepik.com
